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A sala de insulina e Ignaz Semmelweis

Alberto Ramos. Publicado em 12 de agosto de 2018 às 10:28

Que é mesmo a minha neutralidade senão a maneira cômoda, talvez, mas hipócrita, de esconder minha opção ou meu medo de acusar a injustiça? ‘Lavar as mãos’ em face da opressão é reforçar o poder do opressor, é optar por ele. (Pedagogia da Autonomia) – Paulo Freire

“Os menos maus perdem-se pelo que fazem, que estes são os menos maus. Os piores perdem-se pelo que deixam de fazer, que estes são os piores: por omissões, por negligências, por descuidos, por desatenções, por divertimentos, por vagares, por dilações, por eternidades.” Do padre Antonio Vieira, no “Sermão da Primeira Dominga do Advento”, 1650.

Alguns dos leitores que são da área da saúde vão se perguntar se o cronista não estaria “viajando” demais.

Afinal de contas, Ignaz Semmeweis foi um médico húngaro que viveu entre 1818 e 1865 e a insulina só foi isolada em 1921.

Que ligação pode haver entre eles?

Calma, vou explicar.

E para variar vou falar da sala de insulina do HUAC (Hospital Universitário Alcides Carneiro).

Alguns vão dizer – Puxa vida, esse cara tem ideia fixa sobre essa sala da insulina.

Eu concordo que nos últimos tempos estou com ideia fixa. No entanto, aposto que a imensa maioria de vocês também estaria se vivenciasse como eu vivencio, a luta diuturna dos pacientes com diabetes e de seus familiares no intuito de conseguir um tratamento digno.

Qual a importância da insulina?

Vamos por partes.

Até 1921, pessoas com diabetes não tinham nenhum tratamento exceto dieta. Para quem tinha diabetes tipo 2 a situação não era tão ruim pois apenas 20% deles necessitam de insulina. No entanto, as pessoas que têm diabetes tipo 1 (geralmente crianças), são dependentes da insulina. Até 1921 todos morriam em poucos meses. Atualmente, pessoas com diabetes tipo 1 que por qualquer motivo param de usar a insulina, entram em coma e morrem em poucos dias.

Quando têm tratamento adequado não podem ser considerados doentes. O jogador Nacho (aquele que fez um dos gols mais bonitos da copa do mundo), da seleção espanhola e do Real Madrid tem diabetes tipo 1. Um atleta de alto rendimento não pode ser considerado um doente. Disponível em https://www.noticiasaominuto.com/desporto/751791/nacho-nem-os-diabetes-travaram-o-sonho-de-jogar-no-real-madrid

No entanto, se o tratamento não for adequado, a pessoa com diabetes adoece e morre.

Imaginem o que é viver sob a ameaça de morte.

Vale lembrar que a maioria são crianças e adolescentes.

E o sofrimento dos pais?

Em países civilizados, o poder público manda entregar a insulina em casa.

E aqui, como funciona?

Até a década de 90, a insulina em Campina Grande, era distribuída de forma inadequada, coisa que ainda acontece com a maioria dos medicamentos e na maioria das cidades da região. Era exigida uma receita médica a cada mês e não havia controle sobre a entrega.

O cenário era caótico. Os pacientes eram obrigados a procurar um médico para assinar uma receita a cada mês. Era muito complicado para esses pacientes, principalmente os que moravam em cidades que não recebiam insulina do governo estadual ou municipal.

E o desconforto da equipe de saúde, obrigada a fazer centenas de prescrições todos os meses sem ao menos ver os pacientes.

Sim, nós sabíamos que fazer prescrição sem ver o paciente não é uma conduta adequada. No entanto não tínhamos opção. Era humanamente impossível atendê-los todos. E se não fizéssemos as receitas, muitos morreriam.

Para piorar, havia espertalhões que, sabendo da nossa índole de priorizar o paciente, procuravam vários médicos em horários diferentes e pegavam dezenas de receitas. Como não havia nenhum controle sobre a papelada, as insulinas eram entregues a essas pessoas ou a laranjas e as insulinas eram vendidas no mercado negro. Como resultado, a insulina que chegava nos primeiros dias úteis do mês em menos de uma semana acabava.

Para resolver isso, após uma reunião da incipiente equipe de endocrinologistas do HUAC (eu e a Dra. Aline Mota Rocha), fizemos uma proposta de trabalho e levamos ao então secretário de saúde do estado, o Dr. Newton Figueiredo. Este, como sempre racional, técnico e humano, ouviu nossas ponderações e aprovou nosso projeto de dispensação de insulinas.

A partir daí as insulinas do HUAC passaram a ser entregues em uma sala especial. Acabamos com as receitas. Cada paciente recebe um cartão onde além dos dados de identificação, consta o tipo de insulina (NPH ou Regular), as doses e a assinatura do médico. É importante reafirmar que a não exigência das receitas não significa afrouxamento de regras de dispensação.

Alguém pode perguntar. E porque a insulina precisa de uma sala especial? Porque tantos cuidados nessa entrega?

A insulina é um dos medicamentos onde a dose terapêutica (dose que trata adequadamente) é mais próxima da dose letal (dose que mata). Por conta disso, a aplicação cuidadosa é fundamental. Pequenos erros ocasionam grandes tragédias. Considerando as dificuldades cognitivas de parte da nossa população, podemos afirmar mesmo sem ter dados registrados, que o desempenho das profissionais da sala de insulina já salvou algumas centenas de vidas.

Na sala, a pessoa que faz a dispensação, entrega a quantidade de frascos de insulina suficiente para durar até a próxima consulta. Faz um cálculo simples (dose diária x número de dias) e marca no cartão o dia em que o paciente deve voltar para receber nova remessa. Ao invés da receita mensal, estabelecemos a validade da prescrição em 6 meses. Não porque achássemos que o paciente estaria curado do diabetes ou deixaria de tomar insulina. Mas porque quem toma insulina, deveria ver o médico pelo menos a cada 4 meses. A flexibilidade de 2 meses foi estabelecida prevendo a dificuldade de marcação que ainda nos assola. Se a insulina acaba antes do prazo estipulado, a responsável verifica o motivo, que na imensa maioria das vezes tem sido o uso de doses erradas e corrige. Podemos afirmar, sem medo de errar, que não existem desvios.

Desde a fundação da sala de dispensação, as insulinas são provenientes do Ministério da Saúde via Secretaria de Saúde do estado da Paraíba.

O HUAC nunca precisou comprar insulinas para distribuir para a população atendida pelo SUS. Também nunca as ampolas de insulina foram usadas nas enfermarias do hospital.

Desde o início a sala de insulina foi um sucesso. Não só por diminuir o trabalho dos profissionais de saúde, mas, principalmente por diminuir o sofrimento dos que necessitam se atendidos pelo SUS.

Inicialmente contávamos na sala com uma atendente de enfermagem. Profissional dedicada, mas de formação precária. A mesma se empenhou em se qualificar, aprendeu muito e se mostrou capaz de educar pacientes e familiares nos fundamentos da técnica de aplicação de insulina, cuidados com a estocagem desta e com os insumos necessários (seringas, agulhas, canetas, etc.).

Dona Rita, todos agradecemos seu empenho.

Com o passar do tempo conseguimos encorpar a equipe que atualmente consta de uma auxiliar de enfermagem, uma farmacêutica e uma enfermeira educadora. O trabalho educativo que essas profissionais fazem é de uma importância difícil de quantificar.

Atualmente temos 901 pacientes cadastrados sendo que ativos, existem pouco mais de 150. Uma parte considerável deles é de pessoas com diabetes tipo 1. A maioria das pessoas têm diabetes tipo 2, mas só uma fração desses (cerca de 20%) toma insulina. No caso do diabetes tipo 1, todas as pessoas acometidas são obrigadas a usar insulina desde o primeiro dia em que descobrem a doença. Como já falei, alguns poucos dias sem insulina ocasionam coma e morte.

Como somos referência para o atendimento de diabetes tipo 1 para o estado da Paraíba e outros, temos cadastrados no ambulatório 729 pessoas com diabetes tipo 1. Cerca de metade destas pessoas procuram o serviço regularmente. Estas pessoas moram em 118 cidades da Paraíba, Pernambuco e Rio Grande do Norte.

Além a insulina, também dispensamos glicose a 50%, medicamento mais indicado para o tratamento das hipoglicemias induzidas pela insulina. Este medicamento normalmente não é vendido em farmácias a não ser em quantidade muito grande (caixas com 200 ampolas) incompatível com a necessidade e a disponibilidade financeira dos nossos pacientes. Na quantidade que entregamos (em média 5 ampolas), o custo é desprezível (em média 46 centavos cada ampola) e os benefícios incalculáveis.

Alguém pode perguntar. Porque tinha 901 pacientes cadastrados e atualmente apenas perto de 150 frequentam regulamente a sala?

Durante os últimos 10 anos, após a criação das farmácias populares, a insulina em acondicionamento adequado para ser usados em “canetas” foi amplamente difundido. Esta forma de aplicação é mais segura, mais confortável e mais econômica, uma vez que o paciente não precisa comprar seringas. Compra apenas as agulhas que são relativamente baratas. A maioria dos pacientes passou a usar canetas.

Vale salientar que mesmo os que usam canetas, passam regularmente pela sala da insulina para reciclar seus conhecimentos.

Infelizmente o atual governo federal não está pagando adequadamente o custo desses refis. Os laboratórios que vendem esses produtos estão se retirando das farmácias populares. Estas, estão apenas repassando as ampolas já existentes no estoque e avisando que a entrega gratuita vai se acabar.

Quer dizer. Daqui a pouco tempo, todos os pacientes com diabetes tipo 1 e 2 que usavam canetas e não puderem pagar por uma nova caneta ou pela insulina, infelizmente estarão de volta às seringas e, nós do HUAC, teremos que estar preparados para a dispensação de quantidades maiores de ampolas de insulina.

Ao invés disso, o que aconteceu?

O HUAC foi incorporado pela EBSHER e houve uma reestruturação dos objetivos do hospital. Ao invés de privilegiar o atendimento e o ensino, a nova administração passa a valorizar principalmente a produtividade e os resultados financeiros da entidade.

Nada contra melhorar produtividade desde que seja revertida a favor do paciente e do ensino.

Os çábios (atenção revisão, é com ç) gerentes do hospital traçaram algumas diretrizes (ou apenas seguem ordens já traçadas em Brasília, não está claro) que valorizam o desempenho financeiro em detrimento dos nossos objetivos maiores que é são o atendimento digno, o ensino e a pesquisa.

Em tempo. No HUAC não existem mais diretores. Eles se autodenominam “gerentes”.

Nada contra gerentes de empresas.

Estes, geralmente são pessoas competentes que visam melhorar o desempenho das empresas e auferir maiores lucros.

Tudo bem nas empresas.

Mas no HUAC?

Pois bem. Há pouco mais de um ano fui procurado por uma das çábias gerentes que me informou que iria fechar a sala da insulina e que os pacientes se virassem nas suas UBS e nas secretarias de suas cidades. Segundo ela a sala da insulina estava dando prejuízo. Não entendi o prejuízo e me insurgi contra essa medida pouco inteligente. Reclamei muito e desde então tenho utilizado todos os meios que posso para denunciar esse crime.

Talvez por conta disso conseguimos retardar essa sentença de morte para alguns dos nossos pacientes.

Mas os çábios foram em frente.

Depois de um ano e meio de oposição de minha parte e de vários colegas e de todos os pacientes, fizeram uma manobra diversionista. Fecharam a sala de insulina e colocaram todos os diabéticos que usam insulina, todos os pacientes portadores de câncer e HIV/AIDS para receberem os seus medicamentos no mesmo local.

Uma sala infecta sem nenhum preparo para atender populações tão díspares.

Com duas farmacêuticas assoberbadas de trabalho e sem condições de fazer nenhuma atividade educativa.

Só isso já seria motivo de lamentação, mas tem pior.

Todos sabem que o vírus que provoca a AIDS não se propaga facilmente. Não se propaga com a respiração, a tosse nem no aperto de mão.

No entanto, algumas bactérias facilmente se propagam. Entre elas a que provoca a tuberculose.

De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil, quase 10% dos pacientes portadores de AIDS, também têm tuberculose (disponível em http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2017/Relatorio_PCDT_ManejoInfeccaoHIVadultos_CP.pdf e http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=236).

A maioria desses pacientes ainda não foi diagnosticada como portador de tuberculose. Não usam a medicação específica e estão difundindo a doença entre as pessoas que compartilham o mesmo espaço.

Se essas pessoas entram em contato com outras, principalmente se são imunodeprimidas (por exemplo portadores de câncer e pessoas com diabetes), a possibilidade de contaminação é potencializada.

É aí que entra Ingnaz Semmelweis.

Ele era médico e foi nomeado para trabalhar em um hospital da Suiça onde por conta de suas atitudes “não ortodoxas” foi despedido e trabalhou alguns anos em um hospital de Viena. Em ambos tomou atitudes iguais, em ambos foi ridicularizado.

De acordo com o livro “O século dos cirurgiões” e o site https://ceticismo.net/2014/03/06/grandes-nomes-da-ciencia-ignaz-semmelweis/, a cena que narro a seguir é verdadeira.

A mulher em pânico é trazida para a enfermaria. Ela lutava, mesmo com sua enorme barriga, prestes a dar a luz. Ela se recusa a entrar e a enfermeira e dá trabalho contê-la. Outra enfermeira chega, mas a mulher escapa e se ajoelha perante o homem que está à sua frente. Ela não quer morrer. O homem se abaixa e pergunta o que houve e a mulher explica que ficar ali era o mesmo que ganhar uma sentença de morte. Ele lhe diz que na outra enfermaria não havia mais espaço, mas que ele faria de tudo para que ela e o bebê não sofressem nenhum mal.

O homem alto e calvo não conseguiu cumprir sua promessa. A mulher morreu de febre puerperal, o homem ficou no canto, consternado por não ter cumprido sua promessa, mas seu legado contaria uma história diferente. Este homem era Ignaz Semmelweis.”

Ele notou que as pacientes que eram atendidas na enfermaria administrada por médicos professores e alunos de medicina, tinham taxas de mortalidade muito maiores que a enfermaria administrada por enfermeiras. Por isso o medo das pacientes. A causa da morte era chamada de febre puerperal e evoluía para infecção generalizada e, na maioria das vezes a morte.

Como bom pesquisador ele procurou as causas. O que era feito em uma enfermaria que não era feito na outra e que poderia explicar a trágica mortalidade?

Ele notou que os médicos professores (ele inclusive), no afã de descobrir a causa de tamanha mortalidade, examinavam por meio do toque vaginal todas as pacientes, muitas vezes. Nos momentos de folga participavam ativamente nas necropsias das pacientes que haviam morrido em decorrência da febre puerperal.

Naquele tempo, antes de Pasteur “descobrir” as bactérias, médicos (inclusive cirurgiões e obstetras) não usavam luvas nem roupas especiais quando estavam em hospitais e centros cirúrgicos. Participavam de necropsias em pacientes contaminados e atendiam (e examinavam) as pacientes.

Na enfermaria administrada pelas enfermeiras não havia esta curiosidade e as pacientes pariam sem muitas intervenções e com mortalidade reduzida.

Semmelweis intuiu que os médicos eram os transportadores de algo ruim que adoecia e matava os pacientes.

O que ele fez?

Mesmo sem saber que existiam bactérias (Pasteur só isolaria a primeira em 1881), obrigou todos os médicos e estudantes a lavarem as mãos com sabão e uma solução de Hipoclorito de Cálcio. Essa foi a medida “não ortodoxa” tomada por ele que enraiveceu outros médicos e diretores.

Como resultado a mortalidade materna caiu para níveis comparáveis a da enfermaria administrada pelas enfermeiras.

No entanto, apesar de mostrar dados tão robustos, Semmelweis foi ridicularizado e hostilizado pela equipe médica e pelas diretorias dos hospitais onde trabalhou terminando por ser despedido.

Morreu em um hospício alguns anos depois!

Medicina baseada em evidências coisa nenhuma.

Pois bem.

Os çábios gerentes da EBSHIT se comportam como os médicos papangús do século XIX.

Eu, guardando as devidas proporções, como Semmelweis, já tentei dezenas de vezes, ensiná-los que bactérias existem e que normas técnicas devem ser cumpridas, que nós devemos trabalhar com evidências e tratar nossos pacientes com dignidade.

Eles têm rido na minha cara.

No entanto, não objetivo morrer louco.

Antes disso, bem antes, pretendo chamar a atenção de todas as autoridades para esse ato criminosos que está sendo perpetrado contra pacientes imunodeprimidos.

E espero que a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (regional Paraíba), a Sociedade Brasileira de Diabetes e a Associação Médica de Campina Grande e o Conselho Regional de Medicina da Paraíba saiam do silêncio ominoso que têm mantido até o momento.

Precisam ler, aprender e seguir Paulo Freire e Padre Antonio Vieira.

Os artigos postados no Paraibaonline expressam essencialmente os pensamentos, valores e conceitos de seus autores, não representando, necessariamente, a linha editorial do portal, mas como estímulo e exercício da pluralidade de opiniões.

Alberto Ramos

Médico endocrinologista, professor do curso de medicina da UFCG, preceptor da pós-graduação do HUAC/UFCG e chefe da Unidade de Endocrinologia e Diabetes Professor Bezerra de Carvalho do HUAC.

falecom@fhc.com.br

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