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Campina Grande - PB

Plano de saúde deve ressarcir paciente por não arcar com tratamento de autismo

14/11/2017 às 15:01

Fonte: Da Redação com Ascom

“Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente, necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, e, se o agravante não dispuser de profissionais com a especialidade necessária, deverá proceder ao reembolso integral dos valores”.

Este foi o entendimento da Terceira Câmara Cível que desproveu, por unanimidade, recurso apresentado pela Unimed Campina Grande, que negou tratamento alternativo a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A relatoria foi da desembargadora Maria das Graças Morais Guedes.

Trata-se de Agravo de Instrumento nº 0801072-05.2017.8.15.0000 interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão proferida pelo juiz da 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipatória.

A decisão de 1º Grau deferiu o pedido de tutela antecipada e determinou que a Unimed autorizasse a realização das terapias solicitadas para o tratamento do autor, quer sejam, equoterapia, terapia ocupacional, integração sensorial, psicopedagogia e acompanhamento de psicólogo, de forma contínua e associada, no prazo de cinco dias a contar da sentença, sob pena de multa diária de R$ 1.000, até o limite de R$ 40 mil.

Foto: Ascom

Foto: Ascom

Nas razões recursais, a Unimed alegou que o contrato firmado estabelece a cobertura de serviços aos casos que estejam elencados no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e constatou que, nesta lista, inexiste a cobertura obrigatória para as terapias solicitadas pelo médico do menor.

Nesse sentido, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

O juiz concedeu o efeito suspensivo e a parte agravada não se manifestou. A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

No seu voto, a desembargadora Maria das Graças não viu como reformar a sentença, uma vez que a própria Unimed não rechaçou a necessidade do tratamento ao agravado, que limitando-se a afirmar que a patologia poderia ser tratada por seus médicos cooperados e suas devidas especialidades.

A operadora, em nenhum momento, afastou os métodos requeridos pelo médico do menor, que o recomenda para o sucesso no tratamento e consequente manutenção da saúde do agravado.

Ela ressaltou, ainda, que a causa do autismo não está totalmente esclarecida, porém, se acredita que é multifatorial.

“Definitivamente, a estimulação adequada precoce e intensiva pode mudar favoravelmente o prognóstico destas crianças e a falta deste tratamento pode interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida da família e do paciente”, destacou.

Segundo a relatora, a urgência do tratamento é comprovada quanto aos demais requisitos, razão pela qual, caracterizou o direito do agravado ao reembolso do valor integral despendido para a realização da terapia, visto que a própria operadora afirmou não dispor de profissionais credenciados que sejam especialistas nos métodos exigidos para a referida intervenção.

Por fim, a desembargadora destacou que a validade das cláusulas limitativas de direito contidas nos contratos de adesão é taxativa no que tange à validez das mesmas, quando impõem limites ao contrato, no entanto, elas não podem esbarrar em direitos juridicamente preponderantes.

“No confronto das disposições constitucionais e de ordem infraconstitucional que o caso concreto suscita, devem prevalecer aquelas que erigem a saúde como direito humano fundamental, no sentido de fazer valer a decisão que determinou que a ré proceda à cobertura das despesas relativas ao tratamento médico em testilha”, concluiu a desembargadora-relatora.

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